Inschrijven

U bent van harte welkom als nieuwe patiënt in onze praktijk.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Wij vragen uw aandacht voor het volgende:  De rekening dient u direct na afloop van de behandeling te voldoen. Heeft u een aanvullende tandartsverzekering? Dan kunt u de nota, nadat u deze bij ons heeft voldaan, indienen bij uw verzekering. Houdt u rekening mee dat, als u geen aanvullende tandartsverzekering heeft dat u minimaal 150,- bij zich moet hebben. Overige behandelingen worden tijdens de 1ste afspraak  met u besproken.

U kunt zich altijd inschrijven.

 

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Overig

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--

Overig

Laatste bezoek tandarts
Tandheelkundige wensen

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord