Inschrijven – Tandarts K. Chin – Rotterdam

Inschrijven

U bent van harte welkom als nieuwe patiënt in onze praktijk.

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

Wij vragen uw aandacht voor het volgende:  De rekening dient u direct na afloop van de behandeling te voldoen. Heeft u een aanvullende tandartsverzekering? Dan kunt u de nota, nadat u deze bij ons heeft voldaan, indienen bij uw verzekering. Houdt u rekening mee dat, als u geen aanvullende tandartsverzekering heeft dat u minimaal 150,- bij zich moet hebben. Overige behandelingen worden tijdens de 1ste afspraak  met u besproken.

U kunt zich altijd inschrijven. Houdt u er rekening mee, dat uw afspraken pas in het nieuwe jaar ingepland worden.

Bedankt voor uw begrip.

 

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.